Sociedad Chilena de Endocrinología Ginecológica

Sociedad Chilena

de Endocrinología Ginecológica

SOCHEG

Manual SOCHEG Climaterio IV 2026

Novedades en la cuarta edición:

Actualización en el enfoque de prevención de morbimortalidad cardiovascular.

Los hitos más importantes son:

Levantamiento de advertencias de riesgo para la THM con reconocimiento del beneficio de instalar lo más temprano posible una THM.
Declaración oficial de Sociedades Chilenas SOCHOG, SOCHICLIM y SOCHEG, recomendando iniciar THM independiente de síntomas para reducir mortalidad C.
Definiciones de etapas en riego cardiovascular a partir de la menopausia.
Caracterización de eventos isquémicos sin ateromas oclusivos, asociados a cambios estructurales y funcionales del hipoestrogenismo, ANOCA, MINOCA e INOCA
Incorporación de la glifozinas para disminuir morbimortalidad cardiovascular y nefropatía hipertensiva.
Demostracion de eficacia de semaglutide y agonistas del receptor de GLP-1 para el tratamiento de todos los estados mórbidos en que la malnutrición por exceso es suficientemente relevante con resultados favorables en reducción de eventos cardiovasculares.
Relevancia de contar con datos de edad a la menopausia y persistencia en THM en todo estudio dedicado a salud cardiovascular, ya sea, experimentales u observacioneles. Es muy necesario considerarlo en la próxima versión de la Encuenta Nacional de Salud.
Disponibilidad de diversos métodos para autoevaluación del riesgo CV, basados en el legendario Framingham Score y sus versiones posteriores.
El enfoque de manejo multifactorial establecido en las OT de climaterio 2014 se mantiene sin cambios.

El 10 de noviembre de 2025, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (HHS) procedio a eliminar las advertencia de riesgo para la Terapia Hormonal de la Menopausia (THM), reconociendo el peso de la evidencia que demuestra que los beneficios superan a los riesgos y que los efectos son mejores cuando la TH se inicia tempranamente a partir de la menopausia.

Esta decisión revierte el dogma establecido en 2002, después del primer informe del estudio WHI (Women’s Health Initiative), el mayor estudio experimental en la historia, aleatorizado controlado en doble ciego, diseñado para probar efectos CV como objetivos primarios, Enroló mujeres de un rango de 50 a 79 años, con un sesgo de selección declarado, solo 15% de mujeres eran sintomáticas, excluyendo deliberadamente a pacientes sintomáticas. La edad promedio fue de 63 años. En los años siguientes se produjo desinformación al mostrar resultados promediados para todas las edades lo que genera dilución estadística, que consiste en no permitir visualizar los resultados porsubgupos de edad, a pesar de aparecer tendencia de protección cardiovascular desde un principio, en iniciadoras menores de 60 años.

Desde la perimenopausia, la mujer presenta cambios biológicos debidos al envejecimiento y a la pérdida de la función ovárica, estableciendo algún grado de hipogonadismo. Ambos afectarán progresivamente a todo el organismo, más notoriamente al sistema musculoesquelético, al sistema cardiovascular, al sistema tegumentario, a todos los epitelios y endotelios y al sistema nervioso central y a casi todas las células que tengan receptores de estrógenos. Desde el punto de vista clínico interesa conocer los mecanismos fisipatológicos que relacionan el hipoestrogenismo con trastornos funcionales y con cambios estructurales, los que serán causa de posteriores eventos mórbidos, que puedan ser reducidos.

La ventana de oportunidad consiste en un período en que la evidencia muestra que el inicio de la THM no aumenta el riesgo cardiovascular aunque hayan otros factores de riesgo. Además la THM iniciada en los primeros 6 años desde la menopausia obtiene el máximo beneficio en protección cardiovascular. Por otra parte el tipo de lesiones vasculares presentes en eventos cardiovasculares incidentes en el período de ventana, es diferente al modelo aterogénico con inestabilidad de placa característico en mujeres después de los 60 años o de 10 años en insuficiencia estrogénica.

En los primeros 10 años después de la menopausia, las mujeres tienen una tasa relativamente baja de infartos al miocardio. Aunque algunos casos en esta etapa pueden ser infartos por oclusiones ateromatosas de arteria coronarias, proporcionalmente habrán más casos de insuficiencia coronaria por otros mecanismos potencialmente causantes de isquemia que se inician con disfunción endotelial y modificaciones estructurales del vaso arterial por proliferación de miocitos y disminución del colágeno vascular. En ese período no se alcanza a desarrollar enfermedad oclusiva por ateromas, sin embargo aparecen casos de mujeres infartadas por lesiones no aterogénicas. Se les ha denominado MINOCA por el acrónimo compuesto en inglés “Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries” cuando se comprueba Infarto al Miocardio con Coronarias No Obstructivas. La isquemia se produce por vasoespasmo, disección espontánea, embolia coronaria o disfunción microvascular. Se acepta el acrónimo ANOCA para Angina con Arterias Coronarias No Obstructivas, definido por síntomas de angina de pecho y angiografías sin evidencia de obstrucción y ausencia de necrosis posinfarto. Cuando las pruebas de estrés confirman isquemia miocárdica, sin lesión obstructiva se denominan INOCA (Isquemia con Arterias Coronarias No Obstructivas), a menudo causada por disfunción microvascular coronaria (CMD) o angina vasoespástica (VSA) . Recientemente, la CMD se ha clasificado como estructural (no dependiente del endotelio) aumento del grosor parietal con una rarefacción de la microcirculación debido a la proliferación de las células musculares lisas parietales, fibrosis perivascular y engrosamiento de la túnica íntima o funcional dependiente del endotelio. La respuesta vasodilatadora fisiológica se reduce o incluso se reemplaza por vasoconstricción, una respuesta vasoactiva arteriolar inapropiada, que causa vasospasmo ante diversos gatillantes como el estrés, la hiperventilación y la exposición al frío.

Algunas estadísticas internacionales sugieren que la incidencia de ANOCA/MINOCA es del orden del 1 al 6% anual en mujeres en periodo de ventana de opotunidad, . , . La incidencia de ANOCA en usuarias de THM de edades entre 50 y 60 años en menor que en no usuarias.

En nuestro medio ya habíamos observado que la frecuencia de enfermedad arterial ocusiva por ateromas es mayor en mujeres mayores de 75 y es sim ilar a lo observado en Europa , aunque los factores de riesgo modificables pueden estar presente desde una o dos décadas previas.

La enfermedad cardiovascular consiste en el desarrollo de lesiones oclusivas en arterias coronarias que eventualmente puedan producir infartos o isquemia. Análogamente, las arterias encefálicas ateromatosas puedan terminar en infartos cerebrales. Sin embargo, la aparición de lesiones ateromatosas suponen un tiempo de exposición a factores aterogénicos: presencia de diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensión arterial, fumar cigarrillos, el paso del tiempo y el advenimiento de la posmenopausia, que inicia una etapa de hipoestrogenismo, que empeora los efectos de los trastornos metabólicos.

Existe suficientes datos de plausibilidad para explicar la disminución de eventos coronarios si se usan terapias con estrógenos además de las pruebas epidemiológicas. Los resultados el estudio de las Enfermeras de los EEUU, caracterizado por iniciar THM inmediatamente a partir de la menopausia, mostraron reducción de eventos cotonarios y de mortalidad en usuarias de THM. Para ese entonces, se ignoraba la trascendencia del inicio temprano de la terapia con estrógenos.

La enfermedad aterogénica arterial oclusiva determina eventos después de los 60-65 años lo que sugiere una interacción entre edad, posmenopausia y factores de riesgo. Las OT de Climaterio del 2014 destacan que la mortalidad de causa cardiovascular sube bruscamente después de los 65 años, pero esa mísma guía puntualiza que más de la mitad de las mujeres en edad de menopausia ya tenían malnutrición por exceso con prevalencia de 33,6% de sobrepeso y 30,7% de obesidad, lo que actualmente se expresa como Enfermedad Crónica Basada en la Adiposidad (ABCD); La última Encuesta Nacional de Salud (2017) muestra algún empeoramiento en los índices nutricionales. La hipertensión prevalece en 44% , las dislipidemias en 58,9 % y la diabetes mellitus de tipo 2 en 17%.

El panorama de la mujer en riesgo es envejeciendo, hipoestrogénica, con diversas combinaciones de malnutrición, dislipidemia, hipertensión y sedentarismo, todas variables interdependientes.

Está muy bien justificado el enfoque de manejo integral establecido en las OT de climaterio del 2014 que consiste detectar cada uno de los factores ATP-III y transformar las anormalidades detectadas en objetivos terapéuticos agregando correcciones al estilo de vida, fármacos específicos y considerar la THM con estrógenos idealmente en toda mujer posmenopáusica que no tenga contraindicaciones. En años recientes han irrumpido nuevos fármacos capaces de reducir factores de riesgo y subsecuentemente la incidencia de infartos. Un grupo de fármacos son los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) conocidos como “glifozinas”, inicialmente antidiabéticos orales utilizados para tratar la diabetes mellitus tipo 2 o prediabetes, uno de ellos, la empaglifozina obtuvo autorización de la FDA de los EEU mostraron reducción de incidencia de infarto a 2 años en personas diabéticas, y reducción de daño glomerular, efecto que también se observó en no diabéticos, especialmente en personas hipertensas, en quienes no hubo hipogicemias como se podría haber esperado. Desde entonces, diversas glifozinas se usan para reducir efectos vasculares a largo plazo en prediabéticas, y podría ampliarse a hipertensas, especialmente de difícil manejo o con daño renal.

Otra innovación reciente que muy importante por su eficacia, es el advenimiento de los agonistas del receptor de GLP-1 para el tratamiento de todos los estados mórbidos en que la malnutrición por exceso es suficientemente relevante. Aprobados para la diabetes tipo 2 y el control de peso, estos recursos se agregan a las medidas de reducción de peso mediante medidas de estilo de vida y reducen la incidencia de cirugías bariátricas.

Las mujeres ponderan con gran diversidad los efectos favorables de las THM, en algunas por buen control de síntomas en otras por mejores efectos en artralgias, en distribución adiposa, en salud de piel y mucosas, a menudo ignorando los beneficios cardiovasculares; algunas ya tienen conciencia que la mujer que recibe estrógenos está reduciendo su incidencia de ANOCA en los siguientes 10 años y también la aterogénesis posterior.

Es cuando se presta atención al subgrupo de mujeres que iniciaron THM teniendo menos de 60 años, cuando se aclara el panorama, la evidencia es consistente por más de 20 años de observación prospectiva y ha permitido establecer un período adecuado para iniciar una THM, antes de la edad de 60 años o dentro de los 10 años desde el inicio de la menopausia, definiendo un rango aceptado como “ventana de oportunidad”, en que la THM no asocia con mayor riesgo coronario, aunque es probable que el máximo efecto de protección coronaria ocurra en iniciadoras antes de los

El seguimiento detallado de los estudios WHI, análisis posteriores que incluyen revisiones sistemáticas y diversos estudios previos y posteriores al WHI, demuestran que no existe justificación científica para mantener advertencias sobre riesgo cardiovascular, cáncer de mama o demencia en mujeres sanas que inician THM dentro de la ventana de oportunidad. , , ,

El inicio de la THM en la ventana de oportunidad se asocia con reducción de la mortalidad por todas las causas , , , y con menor riesgo de fracturas osteoporóticas. , , , , , , ,

Si bien, la THM, es tratamiento eficaz para el alivio de los síntomas de la menopausia y para mejorar la calidad de vida, hay suficiente evidencia para reconocer que las mujeres sanas con o sin síntomas que inician la terapia en la ventana de oportunidad, obtienen beneficios que superan a los riesgos, independiente de eventuales síntomas climatéricos. , , , , ,

Se enfatiza la necesidad de mantener la individualización clínica: la eliminación de la advertencia regulatoria no exime de una evaluación integral de antecedentes personales, familiares, comorbilidad y factores de riesgo. , , , , , , , , , , , , , ,

A pesar de la abundancia de evidencia que ha permitido elaborar una doctrina de intervención coherente varias Sociedades Internacionales persisten en la postura de no indicar THM para prevención primaria de enfermedad cardiovascular y creemos que es cosa de tiempo para que no obstante, nuestra postura basada en la suma de la evidencia actual, sitúa a la THM iniciada en ventana de oportunidad como un recurso importante en la prevención de riesgo cardiovascular en el contexto de aplicación del modelo de intervención simultáneo de reducción de todos los factores de riesgo modificables, independientemente de la presencia de síntomas.

Las sociedades científicas Sociedad Chilena de Obstetricia y Ginecología (SOCHOG), la Sociedad Chilena de Climaterio (SOCHICLIM) y la Sociedad Chilena de Endocrinología Ginecológica (SOCHEG), emitieron recientemente una declaración con respecto al levantamiento de las advertencias en el etiquetado de la THM, respaldando la medida por ser una actualización necesaria y coherente con la evidencia disponible, que mejora la comunicación de riesgos, promueve la equidad en el acceso oportuno a tratamientos hormonales seguros y reafirma el rol central de la evaluación clínica multifactorial e individualizada en el manejo de la menopausia. Algunas sociedades han preferido mantenerse expectantes por discordancias en estadísticas de mortalidad en un gran metanalisis con exceso de heterogeneidad y expuesto a sesgos desconocidos, a pesar que los hallazgos respaldan las directrices que recomiendan la terapia hormonal para mujeres sin contraindicaciones.

Otro estudio danés reciente concuerda con la reducción en mortalidad observada en ooforectomizadas que reciben THM. De 876.805 mujeres observadas, aquellas que solicitaron una receta para terapia hormonal para la menopausia presentaron un riesgo ligeramente menor pero significativo, de mortalidad por cualquier causa en comparación con las mujeres que no la recibieron durante una mediana de seguimiento de 14,3 años (HR ajustado: 0,96; IC del 95 %: 0,93-0,98). En total, 703 mujeres se sometieron a una ooforectomía bilateral entre los 45 y los 54 años. Entre ellas, las que utilizaron terapia hormonal para la menopausia presentaron un riesgo de mortalidad entre 27 % y 34 % menor, dependiendo de la duración de la terapia. También se observó una tendencia hacia un beneficio en la supervivencia en usuarias de hormonas que se sometieron a una ooforectomía bilateral a los 55 años o más. Mikkelsen y sus colaboradores opinan que en vista de la magnitud de la diferencia en la supervivencia encontrada se debería ofrecer terapia hormonal sistémica para la menopausia a la mayoría de las mujeres después de someterse a una ooforectomía bilateral. La THM transdérmica se asocia con la menor mortalidad por todas las causas.

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