EL OBSERVADOR DE SOCHEG
Desde el retiro de la sibutramina, que muchos creen producto de una maniobra para evitar que persista como génerico en el mercado, una vez extinguidos los royalties, dejando el campo abierto a nuevos productos, se dispone de pocos recursos farmacológicos de utilidad coadyuvante en la prevención de problemas metabólicos a través de la baja de peso, que cumplan con parámetros de seguridad y balance beneficios/riesgos favorable.
Los más eficientes reductores de peso pueden producir aumento de morbilidad cardiovascular, valvular cardiaca, vascular cerebral y pulmonar, además de ser potentes inductores de dependencia.
El ideal es conseguir cambios estables en el estilo de vida, pero la realidad clínica demuestra que la eficacia de estas medidas es menor cuanto mayor el sobrepeso, quedando escasas opciones frente a la cirugia bariátrica.
No es raro entonces que surja mucho interés en los fármacos emergentes para combatir la obesidad y sus consecuencias.
Una mezcla de fármacos conocidos ha sido evaluada por el grupo de Baylor Medical Center, Texas, EEUU, para conocer su eficacia y seguridad comparados aleatorizadamente contra placebo. Sus resultados serán publicados próximamente en Diabetes Care (Hollander P. et al. 2013).
La intervención consistió en 32 mg de naltrexone de liberación prolongada + 360 mg de bupropion tambiñen de liberación prolongada en pacientes diabéticos tipo 2 con sobrepeso u obesidad, con o sin tratamiento específico antidiabético.
Se aleatorizaron 505 pacientes de edad promedio 54 años; 336 a los medicamentos, el resto a placebo y se siguieron por 56 semanas para observar su cambio de peso, su HbA1c, glicemia de ayuno, lípidos en sagre y circunferencia de cintura. Es notable señalar eu el peso promedio al inicio era de 106 kg en promedio , el IMC 37 kg/m2 y HbA1c 8.0%.
El 44,5% del grupo tratado logró bajar más del 5% del peso, lo que en el grupo placebo llegó a 18,9% (p<0,001).
La HbA1c disminuyé -0.6 en el grupo tratado vs. -0.1% en el grupo placebo (P < 0.001), logrando HbA1c <7% el 44.1 de los tratados vs. 26.3% en el grupo placebo (P < 0.001). También hubo mejoría significativa de triglicéridos y colesterol HDL.
No se encontró ideación suicida, depresión ni hipoglicemia. El grupo tratado presentó significativamente más náuseas que placebo (42.3 vs. 7.1%), vómitos (18.3 vs. 3.6%) y constipación (17.7 vs. 7.1%).
Estos resultados se agregan a un conjuntos de más de 3000 casos seguidos por al menos un año, con similares resultados. Greenway FL et al. (JCEM 2009), Wadden TA et al. (Obesity (Silver Spring) 2011) y Apovian CM et al. (Obesity(silver Sring) 2013).
La FDA de los EEUU mantiene aprobación para uso por mas de 12 semanas para Qsymia (fentermina y topiramato en liberación prolongada), Belviq (Lorcaserina) y Xenical (orlistat). Otras drogas están disponibles para uso por menos de 12 semanas: fentermina, benzfetamina, dietilpropion y fendimetrazina, todas con riesgos de clase de fármacos relacionados con anfetaminas, cuyo acceso es justificadamente restringido en Chile.
Fentermina/topiramato y locarserina son analizadas en una publicación reciente por Kelly EM et al. J Manag Care Pharm. 2013;19(8):642-54.pdf
Es conveniente recordar que el uso de naltrexona debe ser indicado por expertos en casos de sospecha de dependencia a codeina u opioides.
Locarserina
Para reducir el peso y por ese mecanismo lograr reducir factores de riesgo de enfermedades metabólicas, es preciso intervenir en múltiples niveles: regulando la ingesta, estimulando el gasto calórico y favoreciendo la correcta utilización de los nutrientes energéticos; el control del apetito y sus componentes es importante como factor coadyuvante. Aunque el mecanismo dominante del apetito no está completamente aclarado, existen algunos fármacos con especificidad para receptores de centros neurales relacionados con al apetito, hambre, saciedad y ansiedad.
Muchos de ellos han transitado por la farmacopea en el pasado, la mayoría retirados por efectos adeversos inaceptables. En un caso, la sibutramina, este argumento no estuvo sustentado en evidencia adecuada, puesto que la mayoría de los estudios mostraron balance favorable entre beneficios y riesgos, en grupos de pacientes que no tuvieran claras contraindicaciones. Algunos países reaccionaron con escepticismo. No fué el caso de nuestro país en que se instruyó una severa restricción sanitaria, pese a la postura en contra por parte de las principales Sociedades Científicas relacionadas con el tema.
Otro fármaco, rimonabant, un bloqueador selectivo de receptores CB-1 en el sistema endocanabinoides, dió resultados favorables para bajar de peso pero con un 4% de pacientes que sufrían cambios anímicos de tipo depresivo e incluso ideación suicida. Cuando el fármaco se abrió a la comunidad europea, la aplicación clínica no fue tan prolija como los estudios controlados para detectar casos de riesgo de depresión. El resultado fué una tasa de depresión e ideación suicida mucho mas alta que la observada en los estudios controlados, lo que culminó con el retiro del fármaco del mercado.
En este estado de cosas, es necesario mejorar los recursos de ayuda para el control de la obesidad.
Locarserina (locarserin en ingés), es un agonista de receptores C2 de serotonina. Com tal se esperarían riesgo similares a otros serotoninérgicos, por lo que desde un principio se ha observado la posibilidad de producir valvulopatías. En los estudios pivotales, que observaron el efecto de locarserina 10 mg dos veces al día vs placebo por 52 semans, no hubo diferencias en parámetros ecocardiográficos estandarizados para valvulopatías en el estudio BLOSSOM (Fider MC et al. JCEM 2011), pero puede haber habido tendencia en los estudios BLOOM (Smith SR et al. NEJM2011) y BLOOM-DM (O'Neill PM Obesity (Silver Spring) 2012), según una tabla en el análisis de Kelly EM et al. J Manag Care Pharm. 2013;19(8):642-54.pdf
Los resultados en el objetivo primario, bajar de peso, fueron favorables y muy comparables con aquellos de fentermina/topiramato. También hubo mejoras en índices metabólicos, HbA1c, fibrinógeno, PCR y presión arterial.
Hasta ahora es una opción como para tenerla presente.
Comentario por Dr. Sergio Brantes
Las opiniones expresadas en estos artículos son del autor; no representan necesariamente una postura de la Sociedad Chilena de Endocrinología Ginecológica.
Fármacos para bajar de peso
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Sociedad Chilena de Endocrinología Ginecológica